Pulpita acuta seroasa partiala (coronara)

Patogenie

In acest stadiu, procesul inflamator cuprinde pulpa coronara. Hiperemia pasiva prelungita, acumularea de metaboliti toxici intermediari, scaderea pH-ului, produce o depolimerizare a mansonului mucopolizaharidic al capilarelor, declansand procesul de plasmexodie. Parasesc vasele la inceput serinele, urmate de globuline. Incepe procesul de diapedeza leucocitara, primele celule care parasesc vasul fiind polinuclearele neutrofile.

Prin acumularea in tesutul pulpar a plasmei cat si a apei moleculare rezultate din depolimerizarea substantei fundamentale, creste presiune intrapulpara care actioneaza pe toate componentele pulpare, provocand modificari ale functiilor acestora. Astfel compresiunea exercitata pe vene, incetineste circiutul de intoarcere sanguin, contribuind la acumularea metaboliti toxici in pulpa.

Presiune exercitata pe celulele pulpare franeaza activitatea metabolica, cu producerea de metaboliti intermediari toxici.

Presiunea exercitata pe fibrele nervoase, impreuna cu acidoza pulpara, provoaca o stare de nevrita, ceea ce explica atat durata durerii cat si intensitatea ei.

Semne subiective

Principalul semn clinic relatat de pacient este durerea. Aceasta are urmatoarele caracteristici:

– este provocata de agenti fizici(rece), chimici (dulce);

– este spontana aparand seara sau noapte.

Durerea este vie, lancinanta, localizata. Cedeaza la inceput spontan si apoi la analgetice obisnuite.

Evolueaza in pusee care se pot repeta la scurta durata sau la intervale de timp mai indepartate.

Daca la primul puseu durerea are o durata de cca 30 de minute, la celelalte pusee durerea are o durata din ce in ce mai mare (1-3 ore), pentru ca apoi sa se transforme in durere continua, semn de trecere spre pulpita seroasa totala.

Semne obiective

Se deosebesc urmatoarele situatii clinice:

1. In majoritatea cazurilor dintele se gaseste intr-un proces carios profund, cu bogat depozit de dentina alterata. La indepartarea dentinei alterate pacientul acuza sensibilitate dureroasa. Dupa indepartarea dentinei alterate, camera pulpara poate sa ramana inchisa, dentina de pe peretele pulpar sau parapulpar fiind de consistenta dura si pigmentata.

In cazuri mai rare, camera pulpara se poate deschide in dreptul unui corn pulpar. Prin orificul de deschidere apare hemoragie de culoare rosie-intensa, de unde si numele de “pulpita rosie” pe care il dau francezii acestei forme clinice.

2. Putem gasi dinte cu obturatia coronara relativ recent efectuata. Dupa indepartarea obturatiei se observa lipsa obturatiei de baza sau a coafajului indirect.

3. Bont dentar slefuit in vederea unei coroane si care nu a fost protejat prin capesau impregnari.

Indiferent de situatia clinica, percutia in ax a dintelui este negativa. Testele de vitalitate pulpara sunt pozitive si arata o usoara hiperexcitabilitate.

Diagnosticul pozitiv

Se face pe baza urmatoarelor semne:

– durere cu caracter lancinant;

– durerea este provocata si spontana;

– durerea este localizata si evolueaza in pusee;

– testele de vitalitate sunt pozitive si arata o stare de hiperexcitabilitate usoara pulpara;

– dinte cu proces carios profund, cu camera pulpara inchisa sau deschisa.

Diagnosticul diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni:

a)      Hiperemia preinflamatorie – durerile sunt numai provocate si de scurta durata (8-10 minute) dupa incetarea actiunii excitantului.

b)      Pulpita acuta seroasa totala – durerile sunt violente, continui, iradiate, nu se calmeaza la antialgice, percutia in ax este pozitiva, testele de vitalitate arata o stare de hiperexcitabilitate marcata.

c)      Pulpita purulenta partiala – durerea are un caracter pulsatil, este spontana dar si provocata de cald si calmata putin de rece.

 Evolutie si complicatii

Daca este surprinsa la primul puseu inflamator acut, se poate face un coafaj indirect sau direct in dublu timp, incercandu-se conservarea in totalitate a pulpei dentare.

Daca nu se face un tratament, procesul inflamator poate evolua in urmatoarele directii:

• Pulpita seroasa partiala – pulpita seroasa totala – pulpita purulenta totala – gangrena pulpara;
• Pulpita seroasa partiala – pulpita purulenta partiala – pulpita purulenta totala – gangrena pulpara;
• Pulpita seroasa partiala – pulpita cronica deschisa ulceroasa sau polipoasa.

Indicatii de tratament

– coafajul indirect sau direct in dublu timp;

– amputatia vitala;

– extirparea vitala.

Pulpita seroasa totala

Patogenie

Procesul inflamator exudativ seros, cuprinde si pulpa radicular. Hiperemia pasiva se accentueaza in pulpa coronara, cuprinzand treptat si pulpa radiculara. Pe langa fenomenul de plasmexodie cu iesirea din vas a plasmei bogata in serine si globuline, paraseste vasul si fibrinogenul. De asemenea devine evidenta diapedeza leucocitara cu trecerea in tesut a polinuclearelor neutrofile si ulterior a limfocitelor si eozinofilelor.

Depolimerizarea substantei fundamentale duce la trecerea ei din stare de gel in stare de sol, favorizand acumularea apei in tesut si difuzibilitatea germenilor microbieni, a toxinelor microbiene si produsilor toxici rezultati din degradarea metabolismelor.

Fibrele nervoase sufera influenta tuturor acestor factori agresivi si ca urmare se detaseaza tecile de mielina, ceea ce explica durerea violenta pe care o acuza pacientul prin punerea in contact direct a fibrei nervoase cu factorii nocivi.

Toxinele microbiene depasesc spatiul radicular, prinzand in procesul inflamator si parodontiul apical de unde si aparitia durerii la percutia in ax a dintelui.

Semne subiective

Semnul caracteristic este durerea spontana, violenta, continua ziua si noaptea, lancinanta, exacerbata la rece, dulce, acru, nu se calmeaza la antialgicele obisnuite.

Pacientul, de multe ori nu poate preciza dintele cauzal deoarece durerea este iradiata, insa iradierea nu depaseste linia mediana, semn caracteristic nevralgiei trigeminale. Iradierea durerii se face in functie de dintele cauzal in regiunile: temporala, parietala, occipitala, auriculara, orbitara, submandibulara, cervicala. Durerea se insoteste de fenomene neuro-vegetative ca lacrimare, hipersalivatie, congestia conjunctivei.

Semne obiective

La inspectie, in majoritatea cazurilor, se observa prezenta unui dinte cu proces carios profund, plin cu resturi alimentare. Dupa indepartarea resturilor alimentare se observa pe peretii cavitatii un bogat depozit de dentina alterata. Incercarea de indepartare a dentinei alterate provoaca dureri foarte puternice si de aceea se va limita indepatarea ei numai de pe peretii laterali ai cavitatii, cand se aplica un pansament calmant, sau se va indeparta in totalitate, dupa insensibilizarea dintelui prin anestezie si cand se va practica si extirparea vitala.

Dupa indepartarea in totalitate a dentinei alterate, in majoritatea cazurilor se deschide camera pulpara. Prin orificiul de deschidere apare hemoragie, cu sange rosu-violaceu, sange de staza, de unde si denumirea de “pulpita albastra”, data de francezi.

Testele de vitalitate arata hiperexcitabilitate foarte marcata la rece sau chiar la proiectarea unui jet de aer asupra dintelui. Percutia in ax este pozitiva.

 Diagnosticul pozitiv

Se stabileste pe caracterele durerii – violenta, lancinanta, continua, iradiata, nu se calmeaza la antialgice, dinte cu proces carios profund, hiperexcitabilitate pulpara, percutia in ax pozitiva.

 Diagnosticul diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni:
a) Pulpita acuta seroasa partiala – unde durerile sunt spontane si provocate, lancinante, evolueaza in pusee, sunt localizate. Percutia in ax este negativa.

b) Pulpita purulenta totala – dureri spontane, continui, pulsatile, sincrone cu sistola ventriculara, mai putin iradiate. Dinte cu proces carios profund, dentina alterata se indeparteaza relativ usor, pacientul neacuzand sensibilitate dureroasa marcata. Percutia in ax este pozitiva.

c) Parodontita apicala acuta seroasa – durerile au caracter asemanator pulpitei seroase totale. In parodontita apicala seroasa insa avem un dinte cu tesuturile dure modificate de culoare si proces carios profund, cu camera pulpara deschisa. Testele de vitalitate sunt negative. Percutia in ax este pozitiva si foarte dureroasa.

d) Foliculita dintilor inclusi – durerile pot fi asemanatoare celei de pulpita seroasa totala insa la examenul clinic nu gasim dintele cauzal. Examenul radiologic evidentiaza dintele inclus si inflamatia sacului folicular.

e) Nervralgia de trigemen – dureri violente cu caractere asemanatoare celor din pulpita seroasa. In nevralgia de trigemen insa, durerea porneste intotdeauna de la o anumita zona “zona trigger” si lipseste dintele cauzal de pe arcadele dentare.

Evolutie si complicatii

Netratata, pulpita acuta seroasa totala se transforma in pulpita purulenta totala si apoi in gangrena pulpara.

Indicatii de tratament

Indicatia majora este extirparea vitala a pulpei care se poate efectua in  aceeasi sedinta in care s-a prezentat pacientul la medic. Daca ea nu se poate efectua, se aplica mai intai un pansament calmant si in urmatoarea sedinta se poate efectua extirparea vitala sau devitala a pulpei.

Tinka Smile – Creating beautiful smiles…