In cadrul tratamentului cariilor simple profunde, se poate intampla deschiderea limitata a camerei pulpare, prin crearea unei brese in unul dintre peretii de dentina care delimiteaza cavitatea pulpara.

Netratata, aceasta deschidere este urmata de un raspuns pulpar inflamator.

Coafajul pulpar direct urmareste sa permita pulpei astfel expuse, in anumite conditii, sa-si pastreze vitalitatea. Exista posibilitati terapeutice ca pulpa sa ramana vie si sa putem controla procesul inflamator.

Multa vreme a predominat ideea ca o pulpa expusa prin deschiderea camerei pulpare va fi cuprinsa de un proces inflamator ireversibil.

Deschiderea punctiforma a camerei pulpare

Ulterior s-a demonstrat ca inflamatia provocata de o deschidere limitata a camerei pulpare poate fi controlata in circumstante precise si cu respectarea unor anumite conditii.

Este fals sa se creada ca orice pulpa agresata se va necroza sau ca orice deschidere a camerei pulpare se poate vindeca.

In situatii favorabile, rolul reactiei inflamatoare trebuie sa fie unul pozitiv, de a amorsa reactiile de aparare tisulara si de a mobiliza celulele de rezerva mezenchimale care vor produce o bariera de tesut calcificat.

Efectuarea unui coafaj direct pe o pulpa vie, expusa punctiform, de obicei accidental, se face in ideea pastrarii vitalitatii histologice prin protejarea de mediul exetrior, de agentii fizico-chimici si bacterieini pentru a permite pulpei sa isi continuie functiile sale:

• Producerea de dentina secundara, chiar in conditiile deschiderii punctiforme a camerei pulpare;
• Avertizarea agresarii ei prin prezenta terminatiilor nervoase.

De obicei, coafajul direct se realizeaza cu produse pe baza de hidroxid de calciu. Modificarile histologice care apar dupa coafajul direct cu hidroxid de calciu:

• In dreptul deschiderii camerei pulpare, dispar odontoblastii. Zona agresata a pulpei este inconjurata de o banda necrotica intinsa pe teritoriul in contact cu hidroxidul de calciu;
• Dupa 24-48 de ore, zona pulpara imediat adiacenta zonei de necroza arata o coloratie particulara, consecinta a unei activitati de sinteza proteica.

In aceasta zona se gasesc, de asemenea, celule limfocite, polimorfonucleare. Acestea sunt mai numeroase aproape de marginile bresei, unde stratul de odontoblasti este dezorganizat. Pulpa imediat subiacenta arata mici vase sanguine dilatate si cateva mici hemoragii.

Inflamatia este limitata, deoarece alaturi de aceasta zona, predentina cu odontoblastele, zona saraca in celule si vase (regiunea centrala) prezinta caracterele unei pulpe normale.

• Dupa 8-15 zile, portiune pulpei de sub zona de necroza capata o coloratie ce se aseamana cu cea a predentinei. Acest nou tesut este elaborat de celule diferentiate in acest scop, celule ”bone-like”. Vasele din zona subiacenta sunt inca dilatate. Restul tesutului pulpar nu este afectat, nici in zona centrala, nici in cea periferica.
• Dupa o luna, plajele deja descrise se reunesc pentru a forma o bariera continua dintr-o margine la alta a bresei, conturul acestei bariere fiind neregulat. El va fi marginit de un strat de celule incepand cu a doua luna.
• Intre 1 si 2 luni, celulele nou diferentiate, care pot fi numite neoodontoblaste, sunt aliniate in lungul suprafetei pulpare, la locul deschiderii (primul strat al barierei calcificate, are un caracter mai mult sau mai putin distrofic) asa-zisul tesut ”bone-like”. Productia de neodentina incepe. Acest al doilea strat, ”dentine-like”, constituie dentina adevarata. Semnele de inflamatie regreseaza.
• Dupa 2 luni, bariera este completa si stratul are o grosime constanta de aproximativ 200 milimicroni. Tubulii dentinari sunt mai putin numerosi decat la dentina primara sau secundara. Stratul de predentina arata gradul activitatii de apozitie. Neodontoblastii incep sa se organizeze regulat.

Tesutul subiacent nu arata nici hemoragie, nici congestie si nici o aglomerare de celule inflamatoare. Restul pulpei arata o motfologie normala.

Evolutia nu este totdeauna favorabila si trebuie sa cautam si sa determinan conditii optime pentru a creste sansele de succes.

Izolarea corespunzatoare a dintelui

Conditiile de care depinde succesul coafajului

Trei principii esentiale se afla in fruntea conditiilor de succes:

• O indicatie de coafaj directa, bazata pe un diagnostic exact si precis asupra starii de sanatate pulpara. Indicatiile coafajului se limiteaza la o pulpa vie, fara simptomatologie inflamatorie, lezata accidental (singura situatie in care succesul a fost verificat histologic);
• Prevenirea infiltrarii microbiene;
• Compatibilitatea materialului de coafaj fata de pulpa si actiunea lui specifica.

In afara respectarii acestor mari principii, trebuie sa cunoastem elementele si situatiile in care se gasea dintele in momentul deschiderii accidentale a camerei.

Aspectul plagii si dimensiunea bresei

Se admite ca denudarea superficialasa nu depaseasca 1 mm², fara patrunderea in pulpa a instrumentelor sau a detritusurilor dentinare.

Nu se admite ranirea pulpei sau o reactie inflamatorie cu semne subiective de pulpita fie ele chiar incipiente.

Irigarea tesutului

Conditii favorabile:

• Cand plaga pulpara este rosie si asimptomatica (anestezia cu vasoconstrictor nu va permite o buna apreciere a starii pulpei; absenta vasoconstrictorului permite o mai buna apreciere a starii tesutului pulpar);
• Un strat subtire si o sangerare scurta sunt normale in timpul ranirii pulpei;
• O hemoragie persistenta semnifica o congestie inflamatorie (contraindicatie);
• O hemoragie care urmeaza unei raniri prea profunde impiedica aplicarea pansamentului. Materialul risca sa patrunda in camera pulpara, antrenand o inflamatie;
• Exista posibilitatea ca plaga sa fie contaminata cu detritusuri septice sau cu saliva – ceea ce constituie un element de risc in evaluarea sanselor de succes.

Circumstantele deschiderii camerei pulpare

In timpul indepartarii dentinei alterate – Coafajul este contraindicat ori de cate ori expunerea pulpei survine in prezenta unei mari cantitati de dentina alterataaflata in apropiere, care ar putea sa duca la contaminarea plagii pulpare. De asemnea, se poate ca pulpa sa fie deja intr-un stadiu de inflamatie, chiar daca acesta nu este evidentiat prin examen clinic.

Cand peretele dentinar nu este infectat si toate celelalte conditii sunt bune, evolutia cazului va fi favorabila. Exemplul tipic pentru aceasta situatie este deschiderea unui con pulpar accidental in timpul prepararii unei cavitati.

Traumatisme coronare – Exista riscul unei anemii pulpare sau chiar al rupturii unor vase sanguine care sunt consecutive socului traumatic.

Exista, de asemenea, riscul de infectie in functie de timpul scurs de la deschiderea traumatica a camerei pulpare. Aplicarea coafajului este deci foarte limitata. Este posibil in caz de interventie rapida cand nu exista dilacerare a pulpei sau contaminare bacteriana.

Traumatizarea pulpei – iatrogena

In timpul deschiderii accidentale a camerei pulpare, o data cu distrugerea unei cantitati importante de tesut pulpar, aceasta antreneaza o reactie severa din partea pulpei, cu o hemoragie mare, care va impiedica vindecarea ulterioara, deci coafajul este contraindicat.

Contaminarea microbiana – contactul cu toxinele microbiene poate intervenii in mecanismele defensive ale pulpei. El trebuie evitat.

Patrunderea detritusurilor de frezaj in profunzimea pulpei constituie o agresiune suplimentara.

Se recomanda ca, in cariile profunde, cu resturi de dentina alterata in care exista pericolul deschiderii camerei pulpare, sa se aplice hidroxid de calciu pentru cateva saptamani sau chiar luni, pentru a se crea conditii mai bune de sterilizare si de neodentinogeneza inainte de a se trece la indepartarea in totalitate a dentinei alterate. Se creeaza astfel conditii mai bune de raspuns pulpar si de sterilitate decat in cazul nefericit al deschiderii accidentale.

Un scurt contact cu saliva, desi trebuie evitat, nu inseamna ca aceasta va impiedica vindecarea. Contactul prelungit cu saliva, din cauza neinchiderii etanse a cavitatii de coafaj, va fi nefavorabil.

Starea de sanatate a pulpei – Vindecarea este posibila numai daca potentialul reparator al pulpei este intact, iar prognosticul este mai bun daca tesutul pulpar la care s-a facut deschiderea camerei pulpare este sanatos.

O evolutie clinica nesatisfacatoare o au coafajele care s-au facut pe dintii cu suferinte pulpare.

Varsta – Daca pacientul este tanar, iar pulpa corespunde ca structura si functie varstei lui si sunt intrunite si celelalte conditii, coafajul poate fi incercat cu succes. Se stie ca irigarea sanguina si numarul de celule se diminueaza pe masura ce avansam in varsta. Imbatranirea pulpei este accelerata prin evolutia in timp indelungat a cariilor, bolilor parodontale sau a altor agresiuni (prepararea de cavitati, tratamentul plagii dentinare incorect, teste de vitalitate, etc.).

Potentialul reparator suficient exista doar la pacientii tineri si sanatosi.

Materiale pentru coafaj direct

Alegerea unui material de coafaj

Hidroxidul de calciu este produsul cel mai obisnuit dupa ce a fost descoperit de Herman, in 1930. El a fost testat de mai multe ori in solutii pure sau in diferite formule comerciale; s-au facut numeroase studii clinice si histologice, care au aratat ca este singurul care are o actiune biocompatibila cu pulpa dentara.

Singur, hidroxidul de calciu este capabil sa mentina vitalitatea pulpei si sa stimuleze formarea unei bariere de neodentina.

Urmarirea tratamentului

Controlul pe termen scurt: dupa aplicarea coafajului direct, se poate observa uneori o sensibilitate mai mare a dintelui la agentii termici, care revine treptat la normal. Alteori, pacientul poate semnala o usoara senzatie de disconfort in regiunea dintelui tratat.

Aceste manifestari nu trebuie sa se amplifice, nici sa se repete din ce in ce mai des; ele trebuie sa dispara in prima luna dupa tratament.

Daca, dupa minimum 4 saptamani de la aplicarea coafajului direct, testele de vitalitate si frezajul explorator nu arata nici o sensibilitate, trebuie sa consideram coafajul un esec si sa tratam dintele ca pe o necroza.

In alte situatii, cand indicatiile au fost indoielnice si tehnica de realizare a lasat de dorit, se poate instala o pulpita subacuta, pe termen scurt (pana la o luna).

Urmarirea rezultatelor in timp

Situatia anatomopatologica exacta a pulpei nu poate fi evaluata decat prin semnele clinice, de aceea nu poate exclude cu certitudine instalarea unor afectiuni nedorite ca:

• Inflamatia cronica;
• Necroza;
• Parodontite apicale;
• Resorbtii;

Este nevoie sa dispensarizam pacientul si sa urmarim mentinerea vitalitatii dintelui. Este bine ca dupa 6 luni si dupa un an sa facem o anamneza, teste de vitalitate si sa observam daca nu apar modificari de culoare.

Daca dupa 1-2 ani nu apar modificari evidente, este totusi bine sa recomandam o radiografie, pentru a decela instalarea unor eventuale modificari apicale, chiar in lipsa unor alte semne clinice.

Sensibilitatea la testele de vitalitate poate fi scazuta uneori, din cauza apozitiei de dentina reactionala, de aceea trebuiesc interpretate cu grija.

In conditiile tehnice actuale, radiografia nu poate fi utila pentru a evidentia realizarea barierei calcificate care sa inchida bresa.

Radiografia nu permite decat in mod cu totul exceptional punerea in evidenta a stratului nou de dentina, extrem de fin in raport cu volumul si densitatea coroanei.

O micsorare a camerei pulpare poate aparea uneori dupa mult timp, daca apozitia de dentina secundara este importanta.

Indicatiile aplicarii coafajului direct

• Pacient tanar si sanatos;
• Deschiderea sa nu fie mai mare de 1 mm²; pulpa sa fie rosie, fara hemoragie; suprafata pulpara denudata sa nu fie dilacerata in profunzime;
• Dentina din jurul bresei sa fie dura si necontaminata;
• Dintele nu trebuie sa prezinte nici un fel de semn de inflamatie pulpara, chiar incipienta (durere care dureaza mai mult decat excitantul).

Tinka Smile – Creating Beautiful Smiles…