Chiuretajul apical

Conventional, chiuretajul apical este considerat o metoda de tratament chirurgical a parodontitelor apicale cronice prin care se realizeaza indepartarea tesuturilor patologice constituite in jurul apexului radicular.

In endodontia moderna chiuretajul apical nu se mai foloseste decat extrem de rar ca metoda terapeutica de sine statatoare. Cel mai frecvent se regaseste ca timp operator al altor procedee chirurgicale endodontice, cum ar fi osteotomia transmaxilara sau rezectia apicala.

Indicatii:

1. Persistenta sensibilitatii la percutie in cazul unui dinte la care s-a inceput tratamentul mecanic de canal, indiferent daca prezinta sau nu o leziune osteitica cronica periapicala.
2. Persistenta sensibilitatii la percutie in cazul unui dinte la care s-a efectuat obturatia de canal.
3. Suspiciune de chist apical cand dupa 1 an de la obturatia de canal nu exista o tendinta clara de remineralizare periapicala, iar leziunea osteitica nu este suficient de intinsa pentru ca interventia sa pericliteze vitalitatea dintilor vecini.
4. Scop diagnostic, urmarind recoltarea de material pentru biopsie, cand leziunea periapicala nu este considerata de natura endodotica.

Etapele chirurgicale in realizarea chiuretajului apical si rezectiei apicale

Rezectia apicala

Constituie un mijloc de tratament chirurgical care poate completa tratamentul conservator endodontic conventional atunci cand acesta este imposibil de realizat sau chiar nerecomandabil.

Fiind o interventie mutilanta, prin micsorarea parghiei intraalveolare a dintelui, se va recurge la ea numai in situatiile clinice in care se pot pastra minimum 2/3 din radacina.

Indicatii:

1. Curburi radiculare exagerate.
2. Anomalii de forma a radacinii sau de configuratie a sistemului de canale.
3. Blocarea canalelor prin distrofii calcare.
4. Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat.
5. Lucrari protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat.
6. Canale ce nu pot fi permeabilizate datorita prezentei unor corpi straini fracturati in treimea lor apicala (ace, freze, pivoturi, stifturi).
7. Leziuni osteitice cronice periapicale intinse, care nu raspund tratamentului endodontic conventional (granulom chistic, abcesul apical, parodontita apicala cronica difuza progresiva, osteita cronica paradentara Melchior).
8. Esecul tratamentului endodontic conventional (persistenta secretiei pe canal).
9. Obturatii de canal in parodontitele apicale cronice cu depasiri masive in tesutul osos periapical.
10. Fracturi radiculare in treimea apicala cu deplasarea marcata a fragmentului apical.
11. Confirmarea prezumtiei de fractura radiculara.
12. Cai false radiculare in treimea apicala.
13. Perforatii radiculare prin rezorbtie interna.
14. Perforatii radiculare prin rezorbtie externa.
15. Dinti cauzali intr-o boala de focar.
16. Pacientii pe care profesia sau domiciliul ii impiedica sa urmeze tratamente esalonate in mai multe sedinte.

 Contraindicatii:

1. Factori generali: nevroze, coree, reumatism poliarticular acut, sarcina, diateze hemoragice, cardiopatii, boli emaciante.
2. Acces dificil (molari inferiori, radacinile palatinale ale premolarilor si molarilor superiori).
3. Rapoarte stranse de vecinatate cu canalul mandibular, gaura mentoniera, podeaua sinusului maxilar.
4. Deschiderea limitata a gurii (trismus, microstomie, cicatrice retractile).
5. Igiena bucala deficitara.
6. Procese carioase multiple.
7. Rezorbtia osoasa verticala in parodontitele marginale cronice profunde.
8. Perspectiva compromiterii implantarii.
9. Dinti fara valoare protetica.

Amputatia radiculara

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat la molari, care consta in separarea unei radacini de restul dintelui si indepartarea acesteia, atunci cand nu poate fi pastrata printr-un tratament endodontic conventional sau chirurgical, cu conditia ca celelalte radacini sa fie corect obturate.

Amputatia radiculara se practica mai ales la molarii superiori, unde in situatii de exceptie poate cuprinde chiar doua din cele trei radacini.

Indicatii:

1. Patologia furcatiei, indiferent de natura ei, endodontica sau parodontala.
2. Compromiterea tratamentelor endodontice (instrumente rupte pe canal, canale blocate, perforatii ale radacinii prin rezorbtie radiculara).
3. Leziuni destructive intinse coronoradiculare produse prin carie sau miloliza.
4. Perforatii radiculare produse in timpul pregatirii canalelor pentru reconstuctii coronoradiculare.
5. Radacini cu pungi osoase adanci.
6. Combinatii intre diversele situatii clinice de mai sus.

Contraindicatii:

–   Radacinile fuzionate

Criterii obligatorii pentru rezectia radiculara:

1. Starea generala a pacientului, care sa permita atat interventia cat si vindecarea.
2. Valoarea masticatorie, indiferent daca dintele devine sau nu stalp de punte. In caz contrar se recomanda extractia, urmata de instituirea tratamentului protetic adecvat.
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect, cu un bun prognostic, la radacinile restante.
4. Accesul corespunzator, tratamentul fiind contraindicat in microstomie.
5. Premizele anatomice, care sa permita si rezectia unei portiuni din osul inconjurator, pentru a evita lezarea radacinii sau radacinilor restante in cursul interventiei.
6. Posibilitatea unei modelari coronoradiculare si a unei refaceri morfofunctionale corecte, operatiuni ce necesita multe abilitate din partea medicului.
7. Pastrarea unei igiene locale eficiente de catre pacient, conditie uneori problematica.

Premolarizarea

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta in transformarea molarilor inferiori in doi premolari, prin sectionarea in doua jumatati a coroanei, separarea si pastrarea celor doua radacini cu care acestia sunt prevazuti in marea majoritate a cazurilor.

Premolarizarea presupune insa tratamentul endodontic corect al radacinilor respective ca si cum ar fi vorba de doi dinti separati.

Indicatii:

–  Punga osoasa situata la furcatie, inaccesibila indepartarii placii bacteriene.

Criterii obligatorii pentru premolarizare:

1. Suficient spatiu intre cele doua radacini (dimensiunea meziodistala a furcatiei), care sa permita separarea lor prin sectionarea in sens vestibulo-oral, cu desfintarea furcatiei si reconstituirea a doi premolari.
2. Lipsa dintilor invecinati, care sa permita migrarea si redresarea celor doua radacini separate in urma sectionarii ligamentelor alveolodentare transseptale.

Este o conditie esentiala pentru creearea unui spatiu suficient, intre suprafetele radiculare sectionate, care sa asigure o corecta reconturare a papilei interdentare recent aparute si mai ales sa evite inflamarea acesteia (gingivita cronica).

Hemisectionarea

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care consta in separarea si indepartarea unei radacini impreuna cu jumatatea corespunzatoare a coroanei atunci cand nu poate fi pastrata intr-un tratament endodontic conventional sau chirurgical, cu conditia ca cealalta radacina sa fie corect obturata.

Pastrand doar o jumatate din dinte cand cerintele functionale ale aparatului dentomaxilar o impun ca o alternativa a extractiei, hemisectionarea constituie o metoda care transforma un molar intr-un al treilea premolar.

Indicatii:

1. Fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini.
2. Fractura coronara verticala care intereseaza furcatia.
3. Canale impermeabile.
4. Imposibilitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactie osteitica periapicala.
5. Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua tratamentul endodontic conventional datorita unor obturatii vechi de canal imposibil de indepartat.
6. Instrumente endodontice rupte si blocate pe canal insotite de o reactie osteitica la apexul radacinii respective.
7. Perforatia podelei camerei pulpare.
8. Cai false radiculare.
9. Carie a furcatiei afectand doar una dintre radacini care nu mai permite restaurarea corecta morfofunctionala a intregului molar.
10. Rezorbtie radiculara interna in care tratamentul de canal nu a reusit.
11. Rezorbtie radiculara externa in care tratamentul de canal nu a reusit.
12. Punga osoasa adanca la furcatie.
13. Punga osoasa adanca la una dintre radacini.

Criterii obligatorii pentru hemisectionare:

1. Lungime suficienta a radacinii pentru confectionarea unei reconstituiri coronoradiculare.
2. Parodontiul marginal sanatos sau susceptibil de tratament la radacina restanta.
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect la radacina restanta.

Replantarea

Este o metoda de tratament chirurgical utilizabila si in parodontitele apicale cronice, unde consta in extractia dintelui pentru a permite tratamentul endodontic in vitro, urmata de introducerea acestuia in alveola sa originala.

Cand intr-o parodontita apicala cronica se prefigureaza ca indicatie terapeutica extractia dentara, replantarea constituie ultima alternativa reala de tratament conservator.

Se recomanda ca pacientului sa i sa propuna replantarea numai dupa efectuarea extractiei dentare. Interventia se va efectua doar daca:

–  Radacinile nu s-au fracturat in cursul extractiei;

–  Pacientul accepta planul de tratament si riscurile legate de evolutia postoperatorie.

Indicatii:

–  Esecul tratamentului endodontic conventional sau imposibilitatea efectuarii acestuia;

–  Cazurile in care consideratii de ordin anatomic limiteaza efectuarea rezectiei apicale (microstomie, dizarmonii dentare de pozitie, molari, vecinatatea canalului mandibular sau a sinusului maxilar).

Criterii obligatorii pentru replantare:

–  Stare generala buna (absenta bolilor in care interventia ar fi riscanta sau ar interfera procesul de vindecare);

–  Buna implantare a dintelui;

– Parodontiu marginal sanatos (lipsa inflamatiei gingivale si a pungilor gingivale sau osoase);

–  Largirea si obturarea canalelor radiculare, fie definitiv (inainte de extractie), fie provizoriu (cu pasta de hidroxid de calciu) si obturarea dupa replantare;

–  Efectuarea rapida a extractiei, cu traumatizare minima a alveolei;

– Pastrarea integritatii morfologice a dintelui in cursul extractiei;

– Evitarea traumatizarii mecanice sau chimice a suprafetei radiculare si a insertiilor ligamentelor alveolodentare;

– Punerea in repaus ocluzal a dintelui reimplantat, cu refacerea sa functionala ulterioara din momentul in care se refixeaza in alveola;

– Imobilizarea postoperatorie.

Tinka Smile – Creating beautiful smiles…