Discromiile dentare se caracterizeaza prin etiologie, aspect, localizare, severitate si afinitate la structura dentara. Orice modificare la nivel adamantin, dentinar sau structural pulpar poate produce o alterare a proprietatiilor optice dentare legate de transmiterea luminii. Din punct de vedere etioptogenic, discromiile dintilor devitali fac parte din randul discromiilor intrinseci de cauza locala si se considera din aceasta perspectiva ca pot fi induse fie de o serie de modificari patologice aparute la nivelul tesuturilor dentare, fie de consecintele unui tratament endodontic:

Restaurare protetica prin coroana ceramica pe suport de zirconiu

– hemoragie intrapulpara;

– gangrena pulpara;

– resorbtiile radiculare;

– materiale de obturatie de canal;

– materiale de obturatie coronara;

– resturi pulpare ramase consecutiv tratamentului endodontic si neindepartate.

Discromia determinata de hemoragia intrapulpara

Hemoragia intrapulpara poate fi provocata de un traumatism la nivel coronar suficient de puternic pentru a putea provoca spargerea unor vase de sange pulpare. Infiltrarea componentelor sanguine in canaliculele dentinare are drept consecinta o discromie localizata la nivelul dentinei din imediata vecinatate si apoi in scurt timp colorarea temporara a unei portiuni coronare sau chiar a intregii coroane dentare intr-o nuanta de roz. Hemoliza hematiilor care survine ulterior permite eliberarea compusului chimic Hema, care constituie o componenta a hemoglobinei.

Discromia determinata de gangrena pulpara

In situatia diagnosticului de gangrena pulpara produsii rezultati in urma proceselor fermentative si de putrefactie ce au loc la nivelul tesutului pulpar afectat pot penetra la nivelul canaliculelor dentinare, determinand o discromie al carei grad de intensitate este direct proportional cu durata de timp scurs de la instalarea proceselor chimice respective.

Discromia determinata de resorbtia radiculara

Resorbtia radiculara se poate uneori evidentia clinic prin aparitia unei zone de culoare roz la nivelul jonctiunii amelo-cementare. De remarcat, identificarea existentei unei asa numite resorbtii cervicale, multiple idiopatice, cu o aparitie mai frecventa la sexul feminin de varsta tanara, care se poate evidentia atat clinic, cat si radiologic si care poate determina aceleasi aspecte discromice. S-a constatat ca acest tip de resorbtie cervicala apare atat la dintii vitali cat si devitali si poate progresa circumferential sau se poate opri spontan din evolutie.

Discromia determinata de materiale de uz endodontic

Resturile de ciment de sigilare, de materiale de obturatie de canal si de substante medicamentoase ramase la nivelul camerei pulpare in urma tratamentului endodontic se afla intr-un contact direct si permanent cu peretii dentinari care delimiteaza camera pulpara. Impregnarea progresiva a dentinei poate determina pe termen lung instalarea unei discromii evidentiate la nivelul intregii coroane dentare. Prognosticul unui tratament de albire este dependent de tipul de materiale incriminate si de timpul de contact dintre acestea si dentina.

Discromia determinata de materiale de obturatie coronara

Microinfiltratiile marginale aparute in jurul obturatiilor vechi, din materiale compozite permit aparitia unei discromii de interfata initial localizata in aceste zone, care cu timpul se poate extinde progresiv la nivelul tesuturilor dure coronare. Prezenta amalgamului de argint constituie frecvent cauza instalarii unei discromii caracterizate de o nuanta cenusiu-inchis, determinata de procesele oxidative, cu eliberarea de ioni metalici. Aceleasi aspecte pot aparea in situatia existentei unor pivoti metalici.

Discromia determinata de resturi pulpare ramase consecutiv tratamentului endodontic si neindepartate

Resturile pulpare ramase la nivelul camerei pulpare pot determina discromie prin aceleasi mecanisme care se petrec consecutiv hemoragiei intrapulpare. Existenta resturilor de tesut pulpar este favorizata de realizarea unei cavitati de acces incorecte.

Metode terapeutice de albire a dintilor devitali

Materialele cu rol de albire utilizate in cadrul metodelor terapeutice specifice rezolvarii discromiilor dentare se bazeaza pe agenti de oxidare, care actioneaza asupra structurilor organice prezente la nivelul tesuturilor dure dentare sub forma unor molecule de mari dimensiuni, pe care le degradeaza lent in produsi chimici cu molecule de dimensiuni mai reduse si nuante coloristice mai deschise.

Agentii de albire utilizati in rezolvarea discromiei dintilor devitali sunt reprezentati de peroxidul de hidrogen, peroxidul de carbamida si perboratul de sodiu.

Peroxizii, clasificati ca organici si anorganii sunt oxidanti puternici si sunt considerati produsi ai peroxidului de hidrogen, prin substituirea atomilor de hidrogen cu metale sau cu radicali organici.

Peroxidul de hidrogen constituie practic substanta activa, care este continuta la nivelul materialului de albire ca atare sau este rezultatul unei reactii chimice de descompunere ce are loc in produsele bazate pe peroxid de carbamida sau perborat de sodiu.

Perboratul de sodiu reprezinta materialul de albire utilizat in cadrul metodei de albire interna, aplicata ca metoda – tratament de electie in situatia existentei unei discromii localizate la nivelul dintilor devitali.

Perboratul de sodiu se prezinta sub forma de pulbere de culoare alba. Este stabil in mediu uscat si se descompune in prezenta apei, a unui acid sau a aerului cald in metaborat de sodiu peroxid de hidrogen si oxigen.

Inaintea aplicarii oricarei tehnici de albire a dintilor devitali este necesara o evaluare foarte atenta a calitatii tratamentului preexistent sau realizarea acestuia intr-o etapa premergatoare instituirii tratmentului de albire. Etanseitatea unei obturatii de canal tridimensionala este esentiala pentru a se evita efectele secundare nedorite de tipul resorbtiei radiculare sau cervicale externe, care se pot manifesta dupa o anumita perioada de la incheierea tratamentului.

Atitudinea terapeutica a vizat mai multe abordari:

– albirea interna;

– albirea simultana interna si externa.

Albirea interna

Este tehnica de electie utilizata in albirea interna (intracoronara) a dintilor devitali. Se evalueaza mai intai radiologic calitatea tratamenului endodontic; daca obturatia de canal este necorespunzatoare, aceasta va fi obligatoriu refacuta inainte de a se instituii terapia de albire. Ca si in situatia decolorarii dintilor vitali, se apreciaza mai intai culoarea dintelui, care se fotografiaza impreuna cu elementul din cheia de culori corespunzator situatiei initiale.

Avantaje:

– tehnica poate da rezultate rapide, putand fi necesare doar una sau doua sedinte de tratament;

– confort pentru pacient, care isi poate desfasura normal masticatia intre diferitele sedinte de tratament, existand o inchidere etansa a cavitatii realizata cu un material de obturatie de durata;

– nu este necesara purtarea de gutiere.

Dezavantaje:

– exista intotdeauna potential pericol a aparitiei resorbtiei radiculare externe;

– uneori albirea se poate obtine in mai mica masura la nivel cervical, unde discromia se manifesta de regula cel mai pregnant, datorita in buna masura, tocmai, “barierei” de ciment cu ionomeri de sticla plasata la acest nivel in scopul prevenirii resorbtiei radiculare.

Gel pentru albire endo

O varianta a acestei metode consta in a utiliza un produs sub forma de gel continand peroxid de hidrogen cu o concentratie de 35-40%, care se aplica sub izolare in camera pulpara pregatita intr-un mod identic celui descris mai sus.

Mecanismul de aparitie al resorbtiei radiculare nu este perfect inteles. Se presupune ca agentii oxidanti se pot infiltra prin canaliculele dentinare din regiunea cervicala, producand necroza cementului dentinar, inflamatia ligamentelor parodontale si in final resorbtia radiculara.

Albirea simultana interna si externa

Aceasta metoda implica aceleasi etape prezentate mai sus pana la momentul realizarii barierei cervicale din ciment ionomer de sticla pe primii 2 mm ai canalului radicular in sens corono-apical.

Se aplica simultan un gel de albire bazat pe peroxid de hidrogen atat in interiorul camerei pulpare, cat si la nivelul suprafetei vestibulare a dintelui respectiv. Daca materialul de albire este de tip autoactivabil, este lasat sa actioneze pe durata de timp specificata de producator.

Gel si gutiere pentru albire la domiciliu

O varianta a acestei metode implica realizarea unei gutiere din material vinilic conform tehnicii specifice albirii dintilor vitali, care prezinta un microrezervor vestibular in dreptul dinteului devital afectat de discromie. Pacientul aplica in gutiera la domiciliu, gelul decolorant continand peroxid de carbamida in concentratie de 10, 15 sau 20%.

Dupa o perioada de tratament de ordinul zilelor, dependenta ca durata de rezultatele obtinute, se revine in cabinet pentru a se aplica in continuare aceleasi etape descrise la tehnica decolorarii interne in cabinet.

Avantajul acastei variante este ca are loc o albire simultana interna si externa care poate fi eficace, desi se utilizeaza substante decolorante mult mai putin agresive, diminuandu-se riscul resorbtiei radiculare ulterioare tratamentului.

Metodele decolorante actuale permit combinarea lor si totodata continuarea tratamenului cu alte mijloace ce au drept scop rezolvarea discromiilor dentare: microabraziunea smaltului sau tehnici de restaurare de tipul fatetarii vestibulare directe – din materiale compozite, sau indirecte – fatete ceramice realizate in laborator.

Ca o regula generala, in cazul necesitatii continuarii tratamentului discromiei prin alte mijloace terapeutice, trebuie asteptat o perioada de minimum 2 saptamani de la incheierea tratamentului de albire, din doua considerente:

– culoarea final obtinuta in urma aplicarii oricareia dintre metodele terapeutice se stabilizeaza abia peste cateva zile, nuanta devenind de obicei usor mai inchisa decat cea obtinuta initial; acest lucru este dependent si de deshidratarea care apare initial, urmata de un proces de rehidratare a structurii dure dentare;

– la nivelul tesuturilor dure dentare raman peroxizi reziduali, care impiedica adeziunea eficace a materialelor fizionomice de restaurare sau a cimentului rasinic necesar cimentarii unor fatete ceramice.

a) Dintele 11 devital – preoperator b) Dintele 11 devital – postoperator

Metodele de albire nu au nici un efect asupra restaurarilor fizionomice preexistente. Acestea pot devenii astfel discordante in ceea ce priveste nuanta, in raport cu aspectul dintilor obtinut in urma aplicarii unei metode de albire. Devine astfel necesara indepartarea restaurarilor fizionomice si realizare unor alte restaurari care sa corespunda coloristic cu aspectul cromatic al coroanei dentare obtinut in urma tratamentului de albire.

Tinka Smile – Creating beuatiful smiles…