Pozitia implantelor dentare

La nivelul maxilarului anterior, pozitionarea chirurgicala a implanturilor se face tridimensional. Necesitatea preciziei aplicarii implantului creste pe masura ce se reduce edentatia. In edentatiile unidentare maxilare limitarile de pozitie ale implantului sunt foarte mari. Chiar si 1 mm abatere poate insemna diferenta intre esec si succes estetic.

In general, la pozitionarea 3D a implantului in zona estetica, o atentie sporita va fi acordata portiunii cervicale a implantului.

Raportul spatial al acestei suprafete a implantului cu dintii vecini sau cu pozitia ideala a dintilor lipsa determinata pe modelul de studiu se analizeaza in plan transversal, antero-posterior, vertical. Un alt parametru esential in pozitionarea tridimensionala a implantului este angulatia implantului, privita mai ales din planul antero-posterior.

Un element important, dar adesea neglijat, este tipul de coroana care va reconstituii dintii frontali lipsa si tipul de conexiune cu implantul (coroana cimentata sau insurubata).

Tipuri de conexiune – coroana/implant

Alegerea initiala a tipului de conexiune implant-coroana si designul restauratiei care va ghida practic plasarea implantului in pozitie ideala prezinta bazele unui concept dezvoltat de Garber. Acesta considera implantul o extensie apicala a coroanei dentare, ceea ce vine de altfel in sprijinul conceptiei generale a pacientilor. Acest concept, este cunoscut ca plasarea implantului ghidata de restaurarea protetica, in contrast de altfel cu conceptul acceptat initial de plasare a implantului in functie de suportul osos. Conceptul dezvoltat de Garber permite ca implantul, mai ales in zonele estetice, sa fie plasat acolo unde dintele lipsa poate fi restaurat corespunzator. Lipsa de structuri osoase sau parti moi din aria aleasa ca ideala plasamentului implantului se va augmenta corespunzator scopului estetic si asteptarilor pacientului.

Pentru fiecare dimensiune spatiala se descrie o zona de “confort”, si o zona de “pericol”. Plasarea portiunii crestale a implantului se face in zona de “confort”, pentru a putea oferii infrastructura necesara pentru restaurarea estetica. Plasarea in zona de “pericol” a platformei implantului reduce semnificativ sansa unui succes terapeutic.

 

Pozitionarea in plan transversal

Aceasta se evalueaza cu atentie. Se urmareste distanta la nivel cervical crestal, dar si distanta interdentara (pentru edentatiile unidentare), in special incizal, unde pot aparea modificari prin migrarea dentara consecutiva extractiei. Limitarea acestei distante trebuie corectata ortodontic preoperator. Aceasta distanta masurata in plan transversal determina alegerea dimensiunii implantului. Se urmareste plasarea implantului in afara zonei de “pericol”, care este situata la 1.5-2 mm distanta de radacina dintelui vecin. Plasarea prea apropiata de dintele vecin poate determina liza osului proximal si colapsul consecutiv al papilei interdentare.

In situatia restaurarilor protetice pe mai multe implanturi dentare, spatiul dintre doua implanturi este ideal 3-4 mm. acest spatiu este masurat la nivelul portiunii crestale a implantului. Acest spatiu interimplantar din zona frontala maxilara este util pentru a putea conserva osul crestal dintre implanturi si respectiv papila interimplantara. De asemenea, papila care se dezvolta in zona interimplantara este in medie 3.5 mm inaltime, semnificativ mai mica fata de cei 5 mm ai papilei situate in vecinatatea unui dinte natural.

Datorita necesitatii plasarii implantului la minim 1.5-2 mm distanta de dinti vecini, alegerea platformei implantului este uneori delicata. Datorita necesitatii de a creea un anumit profil de emergenta coronar si pentru a mentine minimul de 2 mm fata de dintii vecini si un minim de 3 mm fata de implantul vecin, platforma implantului din zona frontala estetica nu trebuie sa fie mare, nici in cazul plasarii implanturilor imediat postextractional.

O greseala comuna este de a considera platforma implantului similara cu dimensiunea transversala a dintelui de inlocuit. Trebuie sa avem in vedere ca implantul – coroana protetica reprezinta un complex estetic care are insa o piesa intermediara, si anume bontul protetic. Fiecare sistem de implanturi ofera variate dimensiuni ale acestui conector, si de regula el are un diametru mai mare decat implantul. Diametrul acestui bont protetic trebuie evaluat si adaptat la spatiul transversal existent, nu diametrul implantului.

 

Pozitionarea implantelor – reconstructie 3D

Pozitionarea in plan antero-posterior

Pozitionarea in plan antero-posterior a implantului are impact in restaurarea vestibulara a dintelui si asigurarea unui profil de emergenta coronara adecvat. Marginea anterioara a platformei implantului trebuie situata posterior de nivelul de emergenta a coroanelor dentare naturale la aproximativ 1 mm. Poate fi luata ca reper uneori si jonctiunea smalt-cement. De la acest nivel, pe o distanta antero-posterioara de 2 mm se considera zona de confort. Prin plasarea umarului implantului posterior de acest nivel, se ajunge in a doua zona de “pericol” in dimensiunea antero-posterioara.

Daca implantul este situat prea anterior exista riscul dehiscentelor osoase vestibulare si a recesiunii gingivale. De asemenea, restaurarea protetica este mult ingreunata. Acest aspect poate fi evidentiat prim mentinerea unei corticale vestibulare de minim 1 mm grosime. Daca implantul este plasat prea posterior, pentru obtinerea efectului estetic coroana va fi supraconturata, cu dificultati ulterioare in mentinerea igienei.

Stabilitatea tisulara, osoasa si gingivala este obtinuta cand se mentine cel putin 1 mm de os din corticala vestibulara.

 

 

Pozitionarea in plan vertical

Implantul se pozitioneaza in plan vertical la 2-3 mm de nivelul marginii gingivale libere a viitoarei constructii protetice. Pentru a vizualiza intraoperator marginea planificata a coroanei sau viitoarea margine libera gingivala, este necesar utilizarea unui ghid chirurgical care va evidentia acest aspect. Un reper la fel de util, mai ales in cazul edentatiilor unidentare este jonctiunea smalt-cement, care poate fi utilizata in stabilirea nivelului apical al implantului. Totusi, acest reper trebuie folosit cu prodenta deoarece nivelul jonctiunii poate varia, mai ales la nivelul incisivului lateral putand fi situat mai coronar fata de incisivul central si canin.

Scopul pentru care se plaseaza implantul la aproximativ 3 mm profunzime fata de marginea libera gingivala este de a permite realizarea unei latimi biologice de aproximativ 3 mm. De asemenea, se urmareste mascarea bontului protetic si a marginii de contact bont protetic – coroana si creearea unui spatiu util de lucru care sa permita tehnicianului relizarea profilului de emergenta coronar. Totodata, se va putea compensa eventuala recesiune tisulara ce poate aparea dupa procedura chirurgicala de inserare a implantului.

Unii autori considera ca o aplicare mai profunda, apicala, a portiunii cervicale a implantului permite o estetica mai buna si chiar recomanda o usoara pozitionare apicala in cazul implanturilor cu platforma redusa, pentru a permite tehnicianului spatiu de lucru in realizarea profilului de emergenta coronara, dar acest aspect este nociv starii de sanatate tisulara. Cu cat implantul este plasat mai profund in os cu atat cresc sansele de resorbtie osoasa.

 

 

Angularea implantului

Este al patrulea parametru de urmarit in pozitionarea ideala tridimensionala a implanturilor in zona maxilara frontala pentru obtinerea unui rezultat estetic maximal.

Cu toate ca la prima vedere implantul ar trebuii logic sa urmeze angulatia radiculara a dintelui inlocuit sau inclinarea radiculara a dintilor vecini, acest aspect nu e fezabil cu pozitionarea ideala a implanturilor. De regula, implantul trebuie astfel inclinat incat umarul implantului sa fie pozitionat putin mai palatinal decat proiectia sectiunii coronare. Aceasta pozitie permite creearea naturala si estetica a profilului de emergenta coronara. Astfel, apexul implantului va fi deplasat mai vestibular fata de apexul dentar.

 

Sunt descrise o serie de protocoale in angularea spatiala a implantului, dar toate sugereaza acelasi aspect: implantul, la inserarea imediat postextractionala sau tardiva NU IMITA pozitia radiculara in totalitate si NU ESTE o replica exacta a radacinii pe care o substituie.

Angularea implantului este dictata de conceptul de dirijare protetica, care trebuie adoptat in zona estetica. Acest aspect presupune ca decizia protetica a practicianului sa fie deja facuta la momentul inserarii implantului. Se recomanda ca implantul din zona estetica sa fie angulat 5-10˚ mai lingual decat pozitia radacinilor dentare inlocuite. Recomandarea a fost initial facuta pentru a permite o grosime osoasa vestibulara mai mare de 1.5-2 mm, pentru resorbtia periimplantara “fiziologica” ce aparea frecvent dupa incarcarea implanturilor din 2 piese. Oricum, aceasta inclinare linguala de pana la 10˚ elimina suprapunerea fidela a axului implantului pe axul radacinii de inlocuit si permite integrarea optima a conceptului de aplicare tridimensionala implantara si optimizare estetica protetica. In plus, pozitionarea implantului trebuie sa tina cont si de factorii biomecanici si de schemele ocluzale, cu o incarcare functionala in axul implantului si ghidajele anterioare si canine.

Restaurarile estetice ale zonei frontale maxilare depind de o serie de parametrii chirurgicali, dar si protetici. Plasarea implantului trebuie sa respecte principiile pozitionarii tridimensionale, conturul gingival periimplantar sa fie corespunzator, dar si stabil. Coroanele protetice trebuie sa fie simetrice cu cele ale dintilor adiacenti sau, in cazul resturarilor frontale multiple, forma dentara trebuie armonizata morfologiei faciale.

Pozitionarea implantelor (la edentatul total) – aspect radiologic

 

Analiza peroperatorie si stabilirea planului de tratament adecvat permit ca rezultatul estetic sa fie optimizat. Dorintele si asteptarile pacientului de la tratamentul estetic pot fi mai predictibile daca pacientul intelege dificultatile si factorii de risc implicati, ca si efortul necesar atingerii unor deziderate estetice corespunzatoare. 

Planificarea secventelor de tratament trebuie facuta cu responsabilitate, urmarind conformarea gingivala si osoasa in parametrii care sa permita plasarea ideala tridimensionala a implantului si restaurarea coronara optima.

Examinarea clinca si imagistica trebuie completata cu machete protetice, care vor permite stabilirea defectelor tisulare si posibilitatiile de augemntare a partilor moi si osoase. Un concept terapeutic recomandat insistent pentru restaurarile protetice ale zonei estetice este plasarea ghidata protetic a implanturilor. Este de preferat sa inseram implanturile unde vor fi usor restaurate, nu acolo unde este os. In practica de zi cu zi, situatiile clinice nefavorabile, cu risc estetic si functional crescut, sunt frecvente, iar pacientii au de multe ori cerinte estetice nerealiste. Toate procedurile chirurgicale si protetice trebuie stabilite anterior tratamentului, ca si predictibilitatea rezultatului final, fara a omite eventulalele interventii corective ale recesiunilor tesuturilor periimplantare.

 

Tinka Smile – Creating Beautiful Smiles…

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *